DRGs in der stationären Schmerztherapie

(2004-2006, seither wird dieses Thema im Berufsverband BVSD weiterbearbeitet)

 

ASTiB wirkt seit der Vereinsgründung an der Weiterentwicklung des deutschen Fallpauschalensystems (G- DRG) mit. Im Jahre 20005 wurden für das Jahr 2006 in enger Zusammenarbeit mit
  • der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS)
  • der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)
  • des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA)
  • der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS)
eine Vielzahl von Anträgen gestellt. Zuständig für den DRG-Bereich bei ASTiB war Dr. R. Thoma, der gleichzeitig Sprecher der Ad-Hoc-Kommission DRGs&AEP der DGSS war.
Zusammenfassung der von ASTIB für 2006 gestellten Anträge:
Im Jahre  2004 konnte durch die Anträge im Rahmen des DRG-Änderungsverfahrens 2005 die Erlössituation der stationären multimodalen Schmerztherapie erheblich verbessert werden.n. Bereits in den Vorjahren waren die Voraussetzungen durch die Anpassung der Kodiersysteme (ICD und OPS) durch die Arbeit der Ad-Hoc- Kommission der DGSS geschaffen worden (Abb. 1).
Für 2005 wurden weitere Änderungen der Kodiersysteme, insbesondere der OPS 8-918 (Multimodale Schmerztherpapie) und der OPS-8-919 (Komplexe Akutschmerztherapie) umgesetzt ).
Die algesiologische Diagnostik wurde vom nicht-amtlichen in den amtlichen OPS-Katalog übernommen und kann somit über alle Krankenhaus-Informationssysteme kodiert werden (Abb. 3)
Der größte Erfolg ist allerdings die Änderung der DRG-Logik in 4 MDCs: In den MDC 1 (Neurologische Erkrankungen), MDC 8 (Erkrankungen des Muskel und Skelettsystems), MDC 19 (psychische Erkrankungen) und in der MDC 23 (Erkrankungen, die das Gesundheitssystem beeinflussen) verbessert sich für die multimodale Behandlung chronischer Schmerzen die Erlössituation deutlich durch die 4 neuen DRGs (Abb. 4).
Ein Überblicküber den Stand der Berücksichtigung der Schmerztherapie in den Kodiersystemen ICD und OPS kann als PDF heruntergeladen werden.
Für die Weiterentwicklung des DRG-Systems wurden von ASTiB folgende Anträge für das Jahr 2006 eingereicht:
Anträge bei DIMDI:
Antrag
Implementierung der Diagnostik in die OPS 8-918
Problem:
Die prästationäre Diagnostik ergibt erfahrungsgemäßein unvollständiges Bild komplexer Schmerzerkrankungen. Die über das prästationäre Screening mit standardisierten Verfahren hinausgehende Vervollständigung der Krankenunterlagen, die Sichtung im Team und Indikationsstellung für weitere diagnostische Verfahren aufgrund von aktualisierten Vorinformationen, eigenen anamnestischen sowie klinischen Befunden und Verhaltensbeobachtung ist im bisherigen Kode nicht ausreichend differenziert dargestellt.
Aufnahme der Tumorschmerztherapie in die OPS 8919
Problem:
Die komplexe Therapie schwerer exazerbierter Tumorschmerzen, die nicht nach dem WHO- Stufenschema beherrschbar sind, benötigen häufig interventionelle Therapieverfahren. Diese Therapie wird mit den in der Ziffer 8-919 beschriebenen interventionellen Therapieverfahren behandelt. Zusätzlich kommen interventionelle Therapien am Sympathikus zum Einsatz. Es handelt sich um eine komplexe Akutschmerztherapie.
Neue OPS 8-91b: multimodale Kurzzeitbehandlung (< 7 Tage)
Problem:
Patienten mit höher chronifizierten Schmerzsyndromen weisen mit relevanter Häufigkeit körperliche oder psychosoziale Beeinträchtigungen auf, die einem optimalen Therapieergebnis intensiver multimodaler Schmerztherapieprogramme entgegenstehen. Dabei kann es sich um Einschränkungen der Beweglichkeit, der Kraft und Ausdauer ebenso wie um psychische Beeinträchtigungen in Form von manifesten Angststörungen, Angst vor Kontrollverlust während Entspannungsübungen, mangelnder Gruppenfähigkeit oder unklarer Therapiemotivation handeln. In Fällen von Medikamentenfehlgebrauch oder medikamenteniduzierten Schmerzerkrankungen ist es zusätzlich vor Durchführung aufwändiger schmerztherapeutischer Programme erforderlich, einen Medikamentenentzug unter engmaschiger therapeutischer Begleitung durchzuführen.
Bei wohnortnaher teilstationärer schmerztherapeutsicher Behandlung ist es in Einzelfällen erforderlich, den Patienten in der Phase der Reintegration in sein gewohntes soziales Umfeld therapeutisch zu begleiten, um den mit hohem Aufwand erzielten Therapieeffekt nicht zu gefährden.
Aufnahme eines Hinweistextes zur Erläuterung der ICD F62.80
Problem:
Da chronische Schmerzpatienten nicht über die rein somatischen ICDs in ihrem Therapieaufwand beschrieben werden können (z.B. chronische Rückenschmerzen ICD M54.5), ist es Ziel der Kommission, das chronische Schmerzsyndrom mit bio-psycho-sozialen Konsequenzen im ICD abzubilden. Im Jahre 2004 hatte in der deutschen Version des ICD eine Ziffer im psychiatrischen Teil des ICD (F62.80) neu definiert werden können. Der Text der F 62.80 bezeichnet eine „Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerz“. Die Änderung des Textes der F62.80 in „Chronisches Schmerzsyndrom mit bio-psycho-sozialen Konsequenzen“ wurde 2005 von der Selbstverwaltung nicht umgesetzt. Der Antrag für 2006 sah eine redaktionelle Erläuterung vor, die die bio- psycho-sozialen Konsequenzen einschließlich einer Persönlichkeitsänderung darstellen sollte. In der von DIMDI am 15. 8.2005 veröffentlichten vorläufigen Version des ICD 10 GM 2006 wurde diese Änderung leider wiederum nicht berücksichtigt.
Anträge beim DRG-Institut InEK
Splittung der DRGs B47Z, I42Z, U42Z, Z44Z (Multimodale Schmerztherapie) in 3 Schweregrade
Schweregrad A   Behandlungsdauer ³ 21 Tage
Schweregrad B   Behandlungsdauer ³ 14 und < 21 Tage
Schweregrad C        Behandlungsdauer ³ 7 und < 14 Tage
Problem:
Die multimodale Schmerztherapie war 2004 mit dem OPS 8-918 kodierbar. Seit 1.1.2005 ist die Prozedur differenziert in die Behandlungsdauer von 7-13 Tagen (OPS 8-918.0), 14-20 Tagen (OPS 8-918.1)und mindestens 21 Tagen (OPS 8-918.2). Diese differenzierten OPS führen in die DRGs B47Z, I42Z, U42Z, Z44Z. Durch die Anwendung von curricular aufgebauten multimodalen Therapieprogrammen entsteht für die multimodale Schmerztherapie täglich ein gleich hoher Ressourcenverbrauch. Die Differenzierung der OPS 8- 918 beschreibt also einen entsprechend der Behandlungsdauer unterschiedlichen Aufwand. Hierdurch werden die DRGs B47Z, I42Z, U42Z, Z44Z inhomogen.
Angleichung von 43 DRG-Tabellen, die entweder eine Spinalkatheter-Implantation oder Revision, aber keine Explantation, oder eine Pumpenimplantation, aber keine Revision oder Explantation enthalten, oder umgekehrt. Die fehlenden OPS sollen in folgende Tabellen der DRG-Logik eingefügt werden:
Problem:
Die intrathekale Analgesie über einen permanent implantierten Spinalkatheter (OPS 5-038.21) und/oder mittels implantierter Medikamentenpumpe (5-038.40, 5-038.41 und 5-038.4x) ist in verschiedenen DRGs im System abgebildet, allerdings in sehr unvollständiger Weise. In einigen DRGs wird beispielsweise die Pumpenimplantation berücksichtigt, jedoch nicht die ebenfalls notwendige Implantation des Spinalkatheters und umgekehrt.
Beispiel:
In einzelnen DRGs ist die Revision und Explantation eines Katheters und/oder einer Pumpe berücksichtigt, nicht aber die Implantation. Da die Kosten der Pumpe über Zusatzentgelt geregelt ist, ist der Ressourcenverbrauch bei Implantation (OPS 5-038.21), Revision (OPS 5-038.6) oder Explantation des Spinalkatheters (OPS 5-038.b) und Implantation ((5-038.4*), Revision (5-038.8) oder Explantation der Pumpe (OPS 5-038.d) vergleichbar, wodurch die Zuordnung aller genannten OPS-Kodes zu den betroffenen DRGs (s.Tabelle) gerechtfertigt ist.
Erhöhung des PCCL-Levels durch die F62.80
Problem:
Die Diagnose F62.80 („Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom“) soll mit einem Hinweistext zur Erläuterung ergänzt werden.
Komplexe Wechselwirkungen zwischen Person, sozialen und biologischen Faktoren mit weitreichenden Belastungen und Funktionsstörungen werden bei anhaltenden Schmerzen regelmäßig nachgewiesen. Das Ausmaß der schmerzbedingten Krankheitsänderungen kann durch die Bestimmung der Schmerzchronizität und des Schmerzschweregrades, durch die Erfassung psychophysischer Parameter und durch die Dokumentation der Komorbiditäten in guter Annäherung ermittelt werden. Charakteristisch ist, dass eine monodisziplinäre oder gar monomodale Behandlung dieser Störungen selten zum Erfolg führt. Mit zunehmender Schmerzchronifizierung werden auch bei multimodaler Therapie schlechtere Resultate erzielt.
Werden die Kriterien der F62.80 auf der somatischen, psychischen und sozialen Ebene erfüllt, würde der Ressourcenverbrauch durch eine extrem enge, zeitaufwendige Zusammenarbeit und Terminkoordination mit allen in der Behandlung beteiligten Fachgebieten (s. multimodale Therapie) stark erhöht werden. Da nach mehrjähriger interdisziplinärer und multizentrischer Datenauswertung nachgewiesen wurde, dass diese ressourcenrelevanten Faktoren durch andere Nebendiagnosen und deren Kontext-CCLs nicht abgebildet werden, ist die besondere CCL-Bewertung der F62.80 (als Nebendiagnose) erforderlich.
Aufnahme der OPS 8-919, 8-918 und der neu beantragten 8-91b in die Tabellen der Tumor-DRGs in der medizinischen Partition, die eine Erhöhung des Schweregrades der entsprechenden DRGs bewirken. In einigen Fällen mussten neue Tabellen definiert und die DRG-Logik entsprechend geändert werden:
Problem:
Tumorschmerzen können in den meisten Fällen nach dem WHO-Stufenschema suffizient behandelt werden. Allerdings haben demnach noch 7 % der Patienten starke bis sehr starke Schmerzen (1). In diesen Fällen kommen multimodale Therapieverfahren mit hohem Ressourcenverbrauch und/oder interventionelle Therapieverfahren im Rahmen einer komplexen Akutschmerzbehandlung zum Einsatz.
Durch die Herausnahme der Zytostatikabehandlung bösartiger Erkrankungen aus den medizinischen Tumor- DRGs und die dadurch bedingte Änderung der DRG-Logik in der Fallpauschalenvereinbarung 2005 werden die interventionelle und die multimodale Tumorschmerztherapie nicht mehr adäquat vergütet. Die multimodale Schmerztherapie (OPS 8- 918.*) ist bisher nur für Nicht-Tumorschmerzen in den "Schmerz-DRGs" der MDCs 1, 8, 19 und 23 berücksichtigt. Fälle, in denen multimodale und/oder interventionelle Tumorschmerztherapie erforderlich wird, werden in der Regel nicht diesen MDCs zugeordnet.
Der erhöhte Ressourcenverbrauch durch die OPS 8-918.*und 8-919 ist bisher nicht adäquat abgebildet.
Für 2006 war ein Antrag zur Implementierung des Akutschmerzdienstes in die entsprechenden operativen DRGs geplant, der wegen nicht vorliegender Daten aus den entsprechenden Einrichtungen und der schlechten Kodierqualität hinsichtlich der OPS 8-919 in den meisten Anästhesieabteilungen nicht gestellt werden konnte.
Derzeitige Projekte der Kommission:
  • Datensammlung zur Begründung eines erhöhten Ressourcenverbrauches durch einen organisierten Akutschmerzdienst und eine geburtshilfliche kontinuierliche epidurale Analgesie
    Koordinator der Datenerhebung ist PD Dr. Meißner,
    Anfragen über e-mail: akutschmerz@med.uni-jena.de
  • Erneuter koordinierter Versuch, das bio-psycho-soziale Schmerzsyndrom als Diagnose im ICD abzubilden.
  • Weitere Anträge im Rahmen der DRG-Weiterentwicklung für das Jahr 2007:
    • Weiterverfolgen der von der Selbstverwaltung nicht im beantragten Umfang umgesetzten Anträge 2006
    • Implementierung der organisierten Akutschmerztherapie
    • Implementierung der geburtshilflichen epiduralen Analgesie
 
Weitere Informationen finden sich auf der Homepage der DGSS (www.dgss.org) unter Organisation/Kommissionen/Ad Hoc Kommission DRGs & AEP

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Donnerstag, den 11.04.2019 von 11:00 - 17:00

wie üblich im Klinikum Innenstadt in München (Pettenkoferstr. 8a)

Das Treffen ist als Qualitätszirkel anerkannt.

 

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Aaf den Schmerztagen am 24.11.18  fand das bisher letzte Treffen statt. Weitere Termine folgen, sobald sie vereinbart sind.

 

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ASTiB-Curriculum

"Spezielle Schmerztherapie für Bewegungstherapeuten"

 

Aktuell wird der Kurs überarbeitet und überdacht.

 

Die nächsten Kurstermine sind: 

 

aktuell noch nicht terminiert

 

Interessenten werden gebeten, sich in die "Warteliste" aufnehmen zu lassen, wir werden sie dann sofort informieren, wenn der nächste Kurs beginnt. Das hängt u.a. von der Erreichung der Mindest-Teilnehmerzahl ab.

Hier geht es zur Emailadresse von Ralf Schesser, der die Interessentenliste managt.

 

Näheres zu den Kursen bitte den Flyern entnehmen, den Sie hier herunterladen können.

 

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