Multimodale Schmerztherapie in Bayern

 

Die Bedeutung multidisziplinärer oder interdisziplinär-integrativer oder multimodaler Therapieprogramme in der Behandlung chronischer Schmerzen ist unbestritten und ihre Überlegenheit gegenüber monodisziplinärem Vorgehen vor allem bei höher chronifizierten Schmerzerkrankungen wiederholt nachgewiesen. In Deutschland wurde bisher nur das Göttinger Rücken- Intensivprogramm als komplexes Therapieprogramm, in dem mehrere somatische und psychologische Therapiemodi zusammenwirken, umfassend beschrieben,. Neben den Ergebnissen der Evaluation werden Behandlungsinhalte des körperlichen Trainings ebenso wie die psychotherapeutischen Verfahren ausführlich dargestellt. Herauszuheben ist, daß für die somatische ebenso wie für die psychologische Behandlung die gleichen Zielsetzungen gelten, nämlich die Wiederherstellung der objektiven und subjektiven Funktionsfähigkeit („funktional restoration“) anstelle einer Defizit - orientierten Herangehensweise.

 

Daneben liegen klinische Beobachtungsstudien aus verschiedenen Institutionen vor, in denen die Effektivität solcher multimodaler Schmerztherapie - Programme ebenfalls belegt wird.

Daneben wurden in der Literatur einzelne Teilbereiche wie Schmerzbewältigungstraining oder Muskelrelaxation nach Jacobson konkret genug beschrieben, um eine direkte Umsetzung zu ermöglichen,. Andere Behandlungsverfahren, die ebenfalls in komplexen Schmerztherapieprogrammen eingesetzt werden wie Physiotherapie, Ergotherapie oder Kunsttherapie werden zwar als Bestandteile erwähnt, ihr Stellenwert und die Behandlungsinhalte werden aber nicht oder nur am Rande beschrieben. Angaben zur inhaltlichen Abstimmung zwischen den einzelnen Programmanteilen sind auch in der Beschreibung des Göttinger Programmes nicht enthalten.

 

Der Begriff „multimodale Schmerztherapie“ wird zunehmend zur Beschreibung umfassender schmerztherapeutischer Behandlungen mit Einbeziehung mehrerer therapeutischer Disziplinen verwendet und erscheint auch im Prozedurenkatalog OPS 301, Version 2.1 mit Gültigkeit ab dem 1.1.2004. Die im Hinweistext zu Ziffer 8-918 des Prozedurenkatalogs (Multimodale Schmerztherapie) aufgeführte Definition des Verfahrens fordert als unverzichtbare Bestandteile einer multimodalen Schmerztherapie: Interdisziplinarität mit mindestens zwei Fachdisziplinen, davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin; ein vorgegebener Behandlungsplan mit ärztlicher Behandlungsanleitung; die Überprüfung des Behandlungsverlaufes durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment und die interdisziplinäre Teambesprechung. Die Auswahl der Behandlungsmethoden selbst ist dagegen nur vage geregelt mit der Forderung, mindestens drei aus acht aktiven Therapieverfahren (Psychotherapie, Spezielle Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches Training, Arbeitsplatztraining, Kunst- oder Musiktherapie) und weiteren „sonstigen übenden Verfahren“ anzuwenden. Als Behandlungsdauer werden mindestens sieben Tage vorgegeben. Behandlungsziele und Therapieinhalte werden nicht weiter ausgeführt, da dies für die Beschreibung der Prozedur nachvollziehbar nicht erforderlich ist.

 

Die Definition weist deutliche Lücken auf. Es fehlen Angaben zur Behandlungsintensität, also wie häufig die einzelnen Therapieformen eingesetzt werden und wieviele verschiedene Verfahren pro Tag kombiniert werden, zur Behandlungsdauer pro Tag und auch die Organisationsform - ambulant, stationär oder teilstationär - wird nicht genannt. Der Therapieverlauf wird zwar aufwändig multidisziplinär überprüft, die Entwicklung eines für alle Therapeuten gültigen gemeinsamen Therapieziels wird aber nicht vorausgesetzt. Die Zusammensetzung des Behandlungsprogrammes erscheint weitgehend frei wählbar, eine sinnvolle Auswahl der Therapieformen wird nicht überprüft: die Kombination von Physiotherapie, Ergotherapie und medizinischer Trainingstherapie würde ausreichen, um den Anforderungen der Ziffer 8-918 zu genügen.

Etwas genauere Angaben zu Inhalten und Organisation multimodaler Programme sind in den Empfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zur Behandlung von Rückenschmerzen enthalten. Als Behandlungsziel multimodaler Therapie wird anstelle der Schmerzreduktion die „Steigerung der Kontrollfähigkeit und des Kompetenzgefühls der Betroffenen“ in den Vordergrund gestellt, gleichzeitig wird die Notwendigkeit identischer Ziele aller eingebundener Professionen erwähnt. Als Organisationsform wird wegen des rascheren Transfers der angestrebten Veränderungen in den Alltag einer ambulanten oder teilstationären Behandlung der Vorzug gegenüber einer vollstationären Aufnahme gegeben, Angaben zum zeitlichen Umfang der multimodalen Therapie werden aber nicht gemacht. Die Inhalte multimodaler Therapie werden hier aber stark eingegrenzt auf konsequentes körperliches Training, verhaltenstherapeutische Behandlungsmaßnahmen und „work hardening“. Die Notwendigkeit einer Abstimmung der Therapieinhalte wird nicht angesprochen.

Der Begriff „Multimodale Schmerztherapie“ bezeichnet demnach die gleichzeitige, inhaltlich und zeitlich aufeinander abgestimmte Behandlung eines Patienten wegen des gleichen Krankheitsbildes mit verschiedenen somatischen, körperlich übenden, psychologischen und psychotherapeutisch übenden Therapieformen nach vorgegebenem Behandlungsplan mit identischem, unter den Therapeuten abgesprochenem Therapieziel und gemeinsamer Therapiekontrolle innerhalb einer Teambesprechung.

In die multimodale Schmerztherapie sind nicht nur Mediziner einer oder mehrerer Fachrichtungen eingebunden, sondern auch Psychologe/in, medizinische Assistenzberufe und sonstiger Ko-Therapeute/inn, wie etwa die Physiotherapeut/in, Kunstherapeut/in und andere. Die Notwendigkeit einer engen Abstimmung untereinander macht es erforderlich, dass herkömmliche hierarchische Strukturen aufgegeben werden und die beteiligten Therapieformen gleichberechtigt nebeneinander stehen.

Aus obiger Definition ergeben sich einige zwangsläufige Schlussfolgerungen. So setzt die Absprache eines für alle Therapeuten gültigen Therapieziels die Einbindung aller beteiligter Therapeuten in das Aufnahmeverfahren voraus, da die Diskussion des Therapieziels einen ausreichenden fachbezogenen Kenntnisstand über das Krankheitsbild erfordert. Die konsequente Verfolgung dieses Therapieziels wiederum ist nur möglich, wenn auch die Therapieinhalte der beteiligten Disziplinen abgesprochen sind und sich nicht widersprechen. Beispielsweise ist es wenig sinnvoll, wenn in der Verhaltenstherapie die Durchhaltestrategien eines Patienten und die dadurch induzierten Folgen kritisch beleuchtet werden, andererseits in der Trainingstherapie aber Wert auf hohen Kraftzuwachs gelegt wird. Die Auseinandersetzung mit sich selbst auf körperlicher, seelischer und sozialer Ebene verlangt dem Patienten einen hohen Energieaufwand ab und setzt vielfältige Lernprozesse in Gang. Die Behandlungsprogramme können also nicht beliebig komprimiert werden, da dies die Überforderung der Patienten und das Ausbleiben des Therapieerfolgs zur Folge hätte. Eine ausreichend lange Therapiedauer ist auch erforderlich, um Lerneffekte so zu verfestigen, dass sie auch nach Abschluss der Behandlung weiterhin wirksam bleiben.

Es ist also für die multimodale Behandlung nicht nur die zeitliche und inhaltliche Planung der einzelnen Therapieformen über einen ausreichend langen Zeitraum hinweg erforderlich, sondern es müssen von vornherein regelmäßige fest vorgegebene Termine für die Therapieabsprache, die Abstimmung über den Therapieverlauf und die Erfassung des Therapieergebnisses vorgesehen werden. Werden diese Bedingungen nicht eingehalten, so wird nicht eine multimodale Behandlung durchgeführt, sondern es finden mehrere unimodale Behandlungen parallel statt.

 

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"Spezielle Schmerztherapie für Bewegungstherapeuten"

 

Aktuell wird der Kurs überarbeitet und überdacht.

 

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aktuell noch nicht terminiert

 

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